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    全國醫院醫療保險服務規范(試行)

      發表時間:2016年12月14日  點擊數:1293 次

      第一章 總 則

      第一條 為進一步規范醫院的醫療保險管理和服務工作,建立和完善醫院醫療保險工作制度和管理機制,實現醫院醫療保險管理的制度化、規范化、程序化,促進醫療保險事業與醫療衛生事業的和諧、健康、可持續發展,提升并指導各級各類醫療機構的醫療保險內涵質量建設和服務水平,根據《中華人民共和國社會保險法》及相關文件,制定本規范。

      第二條 本規范是指在我國現有醫療保障制度下,為保障醫療保險事業和醫療衛生事業的健康發展,為維護醫、保、患三方權益所制定的各級各類醫療機構的醫療保險工作管理、服務規范,不涉及醫療保險經辦管理機構。

      第三條 本規范適用于各級各類醫療保險定點醫療機構,包括各級各類非醫療保險定點醫療機構、社區醫療服務中心(站)及其他醫療服務機構。

      第二章 組織管理

      第四條 機構設置

      (一)定點醫療機構應建立健全醫療保險管理體系,成立由院領導負責的醫療保險管理委員會,形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡;應設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政管理部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。

      (二)醫保管理部門人員配備應按照每100床比1的比例配置專(兼)職管理人員,低于100床位以下的醫療機構最少配備1名管理人員。醫療機構要積極組織管理人員參加全國醫院醫保從業人員勝任力培訓,為職業資格認證打下基礎;有計劃組織醫保從業人員參加繼續教育。優先選用具有醫學或公共衛生管理專業人員入職工作。

      第五條 加強信息建設,強化信息建設在醫療保險管理中的作用,加大醫院對醫療保險管理信息化的投入。強化大數據觀念,充分利用現代數字化手段為領導決策提供依據。

      第六條 定點醫療機構醫療保險管理部門職責

      (一)健全規章制度 根據國家和所在省市或地區的醫療保險法規、政策,建立和完善本單位醫療保險管理工作的規章制度,形成獎懲并重的管理機制;制定參保人員就醫流程及服務規范,并不斷完善、持續改進。

      (二)制定工作計劃 根據醫療保險經辦機構的管理要求和服務協議,結合本單位的具體情況制定醫療保險管理計劃,并對醫療保險政策和管理規定執行情況進行監督、檢查和考核,及時進行總結和改進。

      (三)組織宣傳培訓 制定宣傳培訓工作計劃,對內部工作人員進行政策培訓和操作培訓,配合醫療保險經辦機構對參保人員進行醫療保險政策宣傳和教育,認真做好醫療保險政策咨詢、問題解答等工作,積極引導參保人員按政策有序就醫。

      (四)溝通協調工作 負責與醫療保險經辦機構進行工作溝通和協調;負責與醫院職能科室及其他業務科室溝通和協調;負責與異地醫保經辦機構就異地就醫管理問題進行溝通和協調。

      (五)質量管理控制 定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結,加強對醫保管理質量的控制,及時進行通報和點評,提出改進措施,落實獎懲規定。以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手,監督醫療質量和醫保費用相關情況,不斷提高醫保管理質量和管理水平。

      (六)醫保費用分析 及時分析醫療費用使用的合理性,并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費的改進意見,減少醫保費用核減;負責醫保患者門診、住院費用的全院性指導、協調、審核;負責醫療保險費用統計、分析、申報;督促落實醫保費用按期撥付。

      (七 )醫保資質準入 負責醫療保險各類項目審批和備案,辦理藥品、物價、材料等醫保資質準入及申報。

      第三章 制度管理

      第七條 工作會議制度 至少每半年召開一次醫保工作會議(應由院領導主持),內容包括工作計劃的落實情況、醫保政策的宣傳培訓情況、費用審核中存在的問題、信息系統運行情況以及其他相關工作情況等,要分析存在的問題及原因,提出具體的改進意見或建議。會議內容要記錄,形成會議紀要。

      第八條 專題會議制度 針對醫保工作中的某一專項任務或主題,聯合院內相關部門研究具體工作,破解工作中的疑點和難點。專題會議適時召開。會議內容要記錄,形成會議紀要。

      第九條 工作通報制度 要建立醫保工作通報制度,通報內容包括醫保工作的總體方案、年度重點工作、階段性工作進度、醫保管理指標完成情況、醫保管理工作中存在的問題和注意的事項、醫保新政策及新規定或新動態等。通報形式包括:院周會、中層干部會、醫院局域網絡、公示欄、簡報等多種形式。

      第十條 宣傳培訓制度 要有計劃的對工作人員(包括新入職員工、進修生、研究生、實習生等)進行醫保政策的宣傳和培訓,并將培訓內容納入繼續教育范疇。做到有計劃、有內容、有實施、有講評;醫院要懸掛醫保政策宣傳板,利用院內平面及網絡媒體等多種形式,有針對性的宣傳和介紹醫療保險政策、醫療費用支付規定、費用報銷流程等內容。

      第十一條 成本管理制度 醫保基金的使用要建立在合理的基礎之上,醫院要從衛生經濟學角度,對醫療成本進行管理,有效控制醫療運營成本。協助醫院醫療質量管理部門、衛生經濟管理部門降低醫療運營成本,樹立全員成本管理意識,做好成本管理工作。合理控制不同類型疾病轉診率(含異地就醫轉診率),控制不合理醫療費用。

      第十二條 信息管理制度

      (一)醫院信息管理部門要有專人負責保障醫保信息安全、暢通工作。醫保信息系統升級后要認真測試、檢查和維護,確保系統安全穩定運行。要制定切實可行的醫保信息系統應急預案,保證網絡故障時及時應對。

      (二)定點醫療機構要制定加強信息管理的相關規定,嚴格操作規程,確保信息系統的安全性、可靠性和準確性。上傳信息應及時、準確、完整,與病案內容一致。對上傳的錯誤信息應及時修正,無法修正的應及時與醫保經辦機構溝通并予以解決。

      第十三條 費用管理制度 醫療保險費用數據要有專人管理,及時、準確、完整的進行費用數據統計分析,及時核對費用支付情況。對于異常數據要追查原因并及時采取相應措施,遇有重大問題及時報告。對于拒付費用要認真分析原因、及時整改,并嚴格落實獎懲;如有不合理拒付要及時與醫療保險經辦機構進行溝通或申訴,爭取給予補支。

      第十四條 危機管理制度 各級各類醫療機構應成立危機管理領導小組,將有關職能部門都納入進來。制定危機處理預案,媒體應對預案、危機后管理等行動方案。最大限度減少危機造成的損失和不良影響,重塑醫療機構的社會形象。

      第四章 流程管理

      第十五條 定點醫療機構要明確指示醫保管理部門的具體位置,醫保管理部門的標識要醒目。

      第十六條 要公示常見醫療保險管理(或審批)事項的工作流程,如特種病的申請、審批流程、實名制就醫和委托取藥的管理規定等。

      第十七條 定點醫療機構要設立專門的服務場所或服務窗口,安排專門的工作人員進行醫保事務咨詢、醫療費用核實、醫保服務投訴、醫保工作接待等工作,有關事項做好記錄。

      第十八條 定點醫療機構從事醫保咨詢工作人員要服裝整潔、儀態端莊、服務規范、語言文明,要知曉醫保政策、熟悉支付規定、了解醫療流程,能夠根據相關管理規定妥善處理醫、保、患三方關系。

      第十九條 定點醫療機構要做好醫療保險文件、業務資料、及內部資料的收集、整理、歸檔和保管工作。各臨床科室需建立專用醫保管理文件夾,及時增補、更新醫保政策文件,以滿足醫務人員醫保政策查詢、學習需要。

      第二十條 定點醫療機構應設專人負責醫療保險藥品、診療項目、服務設施等目錄庫的醫保對照、信息維護、數據管理及新項目的申報工作,明確責任,便于監督和控制。

      第二十一條 定點醫療機構應按當地醫保經辦機構的管理要求及時結算并申報醫療費用。協助醫保經辦機構對于參保人員(含異地就醫人員)所發生有疑義的醫療費用進行復核,防止騙保或套取醫療費用情況的發生。

      第二十二條 定點醫療機構的門診和住院信息工作站應符合醫療保險信息管理的要求。醫院應為相關部門配備相應的硬件設施如:計算機、讀卡器等,確保醫保數據上傳通暢,醫保結算順利;醫院應為醫保辦公室配備電話、傳真機、復印機、打印機、掃描儀等必需辦公設備,以滿足醫保日常工作需要。操作員必須各自設置操作密碼,保證信息安全。

      第五章 考核管理

      第二十三條 定點醫療機構每年按照人事部門考核管理規定,對醫保管理人員的工作業績、服務質量、學習培訓等進行量化考核,提升醫院醫保管理及服務水平。

      第二十四條 定點醫療機構要建立由醫療保險管理委員會牽頭,各相關部門聯動的醫保質量聯合管理考核機構,定期進行醫保管理質量考核,規范醫保服務流程,調動醫療機構工作人員貫徹執行醫保政策的積極性、主動性和參與性。

      第二十五條 建立月、季、年度醫保考核管理反饋制度,考核結果在院內進行公示。

      第六章 廉潔自律

      第二十六條 醫保管理人員應熱愛醫療保險事業,努力學習醫療保險政策及相應知識,堅持原則、愛崗敬業、盡責盡職為參保患者服務。

      第二十七條 定點醫療機構應重視廉政文化建設和廉政教育,重視廉政工作,發現廉政問題及時預警、及時處理。

      第二十八條 應制定醫療保險工作廉潔自律、誠信服務守則。將廉潔自律、誠信服務納入年終考核范疇,與選用干部、評先選優、工作績效掛鉤。嚴格執行醫保管理規章制度,以制度管人、按制度辦事。

      第二十九條 醫療保險管理部門應指定專人保管公章,嚴格公章使用管理規定,避免亂用、濫用、不規范使用的現象發生。

      第三十條 定點醫療機構應客觀、公正、科學地制定切合實際的醫療保險管理指標,防止“暗箱操作或私自授受”問題的發生。

      第三十一條 在處理與拒付費用相關的科室或個人時,應做到事前告知、有效溝通、懲處有據、獎懲適度、公平公正。拒付費用的處理不應僅僅停留在對科室或個人懲罰的層面,還應體現在相應的管理考核中,以強化各項醫療保險政策落實與執行。

      第三十二條 設立醫療保險管理獎勵款應遵循“公開、透明”的原則,嚴格執行相關使用管理規定,不得違規使用、變相使用或亂用。

      第三十三條 廉政管理的全過程應置于社會輿論和群眾的監督之下,接受社會各界的舉報、監督,接受行業組織的監督和指導。

      第七章 附 則

      第三十四條 本規范從二〇一五年一月十五日起實施,望各醫院遵照執行。

      第三十五條 本規范由中國醫院協會醫院醫療保險管理專業委員會負責解釋。

    上一條: 醫療質量管理辦法
    下一條: 國務院辦公廳關于建立疾病應急救助制度的指導意見
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